МРЭО МОГАИ Новогрудского РОВД
^(наименование ^регистрационного ^подразделения)
Я, __________________________________________________________________,
            ^(фамилия, ^собственное ^имя, ^отчество ^(если ^таковое ^имеется)
дата, месяц, год рождения ________________________________________________,
зарегистрирован(а) по адресу: область ______________, район ______________, г. _____________, 
ул. _____________________, д. ___, корпус ___, кв. _____,
документ, удостоверяющий личность (другие документы, подтверждающие регистрацию по месту жительства или месту пребывания либо право на временное проживание в Республике Беларусь), 
серия (при наличии) ___ N ___, выдан ____________________________________________________________________,
                           ^(кем ^(код ^органа) ^и ^когда)
идентификационный номер __________________________________________________,
место работы _____________________________________________________________,
должность ________________________________________________________________,
моб. тел. +375 (__)______________________, дом. тел. _____________________,
адрес эл. почты __________________________________________________________,
даю   согласие   на   получение   на  безвозмездной  основе  информационных SMS-сообщений на указанные мной  мобильный  телефон, электронную  почту  об обнаружении   утерянных   мной,   похищенных  водительского  удостоверения, регистрационных    знаков,    документов,   связанных   с   государственной регистрацией    транспортного   средства,   об   эвакуации   (отбуксировке) принадлежащего   мне   транспортного  средства,  повреждении  транспортного средства  в  мое  отсутствие,  а также об информировании по иным  вопросам, относящимся к компетенции ГАИ.
Подпись   заявителя   о  согласии  (несогласии)  (нужное  подчеркнуть) _____________________________.
                                 
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу  зарегистрировать,  снять с учета, внести изменения в документы, связанные  с  государственной  регистрацией  транспортного средства (нужное подчеркнуть), в связи с __________________________.
     (указать причину)
Прошу оказать услуги по подбору регистрационных знаков с желаемой комбинацией цифр и букв, по изготовлению в индивидуальном порядке регистрационных знаков с желаемой комбинацией цифр и букв (нужное подчеркнуть) | | | | | | | | |
Прошу осуществить выдачу регистрационных знаков, бывших в употреблении (нужное подчеркнуть) |
Сведения о транспортном средстве:
тип транспортного средства ____________, марка и модель _____________,
регистрационные знаки ___________________, тип кузова ____________________,
идентификационный номер транспортного средства ________________________________________________________,
идентификационный  номер  базового  транспортного средства  или шасси (при наличии) ________________________,
цвет ________________________________, год выпуска ___________________________________,
масса транспортного средства без нагрузки, килограммов _________________________________,
технически допустимая общая масса транспортного средства, килограммов __________________.
Прилагаются следующие документы (сведения):
электронный паспорт транспортного средства ____________ N ______________________________________;
_____________________________________________________________________________________________;
Номера платежей при оплате посредством ЕРИП __________________________
Заявитель ___________________________ _____________ 20___ г.
                   (подпись)                   (дата)  
     
            СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ РЕГИСТРАЦИОННОГО ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ

Представленное для осмотра транспортное средство ___________________ сведениям в представленных документах
                                                                                                                                               ^(соответствует, ^не ^соответствует)
Наличие      признаков      видоизменения      номерных      агрегатов ________________________.
                         ^(отсутствуют, ^имеются ^(при ^необходимости ^указать ^иные ^сведения)
Сотрудник регистрационного подразделения        __________      ____________________ _____________ 20___ г.
                                                                                                                                              ^(подпись)            ^(фамилия, ^инициалы)                                                       ^(дата)
Сведения о принятии заявления ________________________________________
Сотрудник регистрационного подразделения        __________      ____________________ _____________ 20___ г.
                                                                                                                                              ^(подпись)            ^(фамилия, ^инициалы)                                                       ^(дата)
Регистрационные знаки _______________________________________________________________________ сданы.
Сотрудник регистрационного подразделения        __________      ____________________ _____________ 20___ г.
                                                                                                                                              ^(подпись)            ^(фамилия, ^инициалы)                                                       ^(дата)
Получены:
регистрационные знаки _______________________________________________;
свидетельство о регистрации, серия ________ N _______________________.
Заявитель ___________________________________              _____________ 20___ г.
                                                                                              ^(подпись)                                                                                     ^(дата)